Što je skolioza?
Skolioza je pomak kralježnice u stranu za više od 10o kod kojeg dolazi do formiranja neprirodnog zavoja – krivine kralježnice. Skolioze mogu biti strukturalne – prave skolioze, koje su zapravo bolesti kralježnice i posturalne skolioze koje nastaju kao posljedica promijenjenih drugih biomehaničkih odnosa, primjerice razlike u dužini nogu ili ukošene zdjelice.
Strukturalne skolioze se prema dobi pojavljivanja mogu podijeliti na ranopojavne (early onset scoliosis) koje se javljaju kod djece do 10 godina starosti i adolescente skolioze. Daleko najučestalije su adolescentne idiopatske skolioze koje se tipično javljaju kod djevojčica s pojavom desnostranog torakalnog iskrivljenja. Budući da su strukturalne skolioze trodimenzionalne deformacije, uvijek uz postranično iskrivljenje dolazi i do rotacije kralješka, ali i torzije cijele kralježnice pa se kod djece može uočiti tipično ispupčenje na rebrima straga – gibus (grba). Uzrok nastanka adolescentne idiopatske skolioze je nepoznat, ali se pokazalo da genetika ima najvažniji utjecaj. Suštinski je za pojavu adolescentne idiopatske skolioze ključan nejednak – nekoordiniran rast kralješka u njegovom prednjem i stražnjem dijelu. Naime, prednji dio kralješka (tijelo kralješka) raste brže u odnosu na njegov stražnji dio (lukovi kralješka) zbog čega dolazi do njihove rotacije. Drugi faktori koji se spominju kao mogući uzroci adolescentne idiopatske skolioze su preuranjeni zamah rasta, smanjena mineralna gustoća kosti – osteoporoza, velika razlika u dužini nogu i razvoj mišića uz kralježnicu. Roditelji često govore kako im djeca sjede ili stoje pogrbljeno ili da se bave asimetričnim sportovima i u tome vide razlog pojave skolioze. Međutim, navedene okolnosti ne utječu na pojavu skolioze.
Kako dokazati skoliozu?
Na pregled kralježnice djeca i roditelji uglavnom dolaze nakon što je primijećeno loše držanje, izbočina na leđima ili asimetrija u visini ramena ili zbog bolnosti u leđima. Ponekad dijete nema nijedan od gore navedenih simptoma nego je upućeno na pregled dječjem ortopedu sa sistematskog pregleda u školi. Velika većina djece koja dolazi na pregled kralježnice subjektivno nema nikakvih poteškoća, ali ako su prisutni bolovi onda treba detaljno ispitati karakter bolnosti. Osobitu pažnju treba posvetiti pojavi i trajanju bolnosti te utjecaju bolova na izgled kralježnice. Primjerice, naglo nastali bolovi u leđima koji uzrokuju iskrivljeno držanje mogu biti znak upale ili tumorske bolesti, ali i ozljeda intervertebralnog diska ili spondilolize (stres prijeloma luka kralješka). Kod djevojčica je važno saznati vrijeme prve menstruacije (menarche) jer se smatra da je rast kralježnice najizraženiji godinu prije i dvije godine nakon menarche, a baš u tom periodu najintenzivnijeg rasta kralježnice dolazi do najvećih iskrivljenja.
Kod kliničkog pregleda kralježnice najvažnije je napraviti test pretklona prema naprijed kada se promatraju konture kralježnice i traži asimetrija. Tipično se kod idiopatske adolescentne skolioze uoči na desnom torakalnom dijelu veće ispupčenje – gibus, a na lumbalnom lijevom dijelu manje ispupčenje kao asimetrija mišića. Klinički visina krila zdjeličnih kostiju je uglavnom simetrična. Ukoliko se nalazi veća asimetrija u visini krila zdjeličnih kostiju, treba posumnjati na razliku u dužini nogu te pod kraću nogu podmetnuti drvene pločice i potom ponovno pregledati kralježnicu u pretklonu. Smatra se da razlika u dužini nogu do 2 cm nema utjecaja na pojavu strukturalne skolioze. Međutim, zbog razlike u dužini nogu lako dolazi do zakošenja zdjelice i posljedično do posturalne skolioze koja se može jednostavno korigirati.
Prilikom svakog pregleda kralježnice treba obratiti pažnju na prsni koš s prednje strane i vidjeti odnose rebrenih lukova s prsnom kosti. Ponekad se uoči pectus carinatum – kokošja prsa ili suprotno, pectus excavatum – ljevkasta, udubljena prsa. Djeca bi trebala prošetati na prstima i petama kako bi se isključio neurološki deficit. Osnovna radiološka slikovna obrada kralježnice kod sumnje na skoliozu je RTG kralježnice u PA (posterio-anteriornoj, pogled od straga) projekciji. Djeca obavezno moraju stajati na nogama i biti bosa kod snimanja, a idealno je ako se na istoj RTG snimci vidi kralježnica i krila zdjelične kosti, slika 1. Ako RTG snimka pokaže postranično zakrivljenje kralježnice od 11o po Cobbu ili više, tada dijete ima skoliozu. Prema ortopedskim kriterijima do 10o postraničnog zakrivljenja kralježnice nije skolioza u punom smislu riječi. Na istoj RTG snimci treba gledati zrelost kosti na krilima zdjeličnih kostiju prema čemu se procjenjuje ukupna koštana zrelost, što je izuzetno važno kod odabira ispravne terapije. Kako je spomenuto ranije, bolne skolioze koje su uz to i naglonastale, mogu biti znak drugih bolesti koje trebaju hitno liječenje. Stoga naglonastale bolne skolioze treba hitno uputiti na snimanje MR kako bi se bolje mogla vidjeti struktura kralježaka, ali i meka tkiva oko kralježnice.
Kako liječiti skoliozu?
Najvažniji prognostički faktori za adolescentu idiopatsku skoliozu su:
- kut po Cobbu
- dob djeteta
- koštana zrelost
- za djevojčice – prva menstruacija
Smatra se da mlađa dob i veći kut po Cobbu kod otkrivene adolescente idiopatske skolioze utječu na njeno pogoršanje, pa se kod 80 % djece skolioza pogoršava ako kod dijagnoze skolioze postoji više od 25o po Cobbu postraničnog iskrivljenja.
Tri su glavna cilja liječenja adolescente idiopatske skolioze: zaustaviti pogoršanje skolioze, ispraviti iskrivljenje kralježnice i zadržati korigirani oblik kralježnice. Svako dijete sa skoliozom treba uputiti na specifičnu fizikalnu terapiju. Isto tako treba preporučiti sportske aktivnosti, idealno plivanje. Međutim, najvažnije je dijete uključiti u sport za koji je motivirano. Budući je adolescencija osjetljivo razdoblje sazrijevanja mladih ljudi, pretjerano nametanje aktivnosti koje djeci nisu poželjne može imati negativan efekt za bavljenje sportom.
Ukoliko se kod otkrića adolescente idiopatske skolioze izmjeri više od 20o po Cobbu postraničnog iskrivljenja, a koštana zrelost nije završena, tj. dijete ima još potencijala za rast, treba u liječenje uključiti ortozu za kralježnicu. Ortoza za kralježnicu se postavlja po trouporišnom principu te ispravlja kralježnicu tako što sile rasta kralježnice usmjerava u korigiranom smjeru. Glavna zadaća ortoze je zaustaviti pogoršanje skolioze, a u nekim slučajevima može se postići i do 20% korekcije skoliotičnog iskrivljenja. Prilikom propisivanja ortoze potrebno je pažljivo razgovarati s djecom jer u tom za njih osjetljivom razdoblju života moraju nositi nešto za što drže da nagrđuje njihov vanjski izgled. Stoga je potrebno detaljno pojasniti principe liječenja skolioze ortozom, a naročito naglasiti da ortozu treba nositi što duže kroz dan, minimalno 16 sati dnevno.
Djecu koja se liječe od skolioze treba pratiti klinički, ali i snimanjem RTG kralježnice bar jednom godišnje. Ukoliko dolazi do pogoršanja skoliotičnog iskrivljenja preko 40o u torakalnom dijelu ili 50o u lumbalnom dijelu kralježnice, potrebno je razmotriti operacijsko liječenje. Operacijom se zaustavlja rast kralježnice, ali se i ispravlja skoliotično iskrivljenje tako što se rade operacijske tehnike ukočenja kralježnice – spondilodeze.
Puno rjeđi tip skolioze, ranopojavne skolioze (one koje se javljaju do 10. godine života), treba liječiti aktivno odmah po potvrdi dijagnoze. Takvoj djeci se rade korekcije kralježnice gipsanjem koji se postepeno može zamijeniti plastičnom ortozom. Načelno je ideja postići što veći rast kralježnice u ispravnom smjeru prije operacije jer se operacijski zapravo zaustavlja rast kralježnice tako da se kralješci povežu, a kralježnica ukoči. Nažalost, ovaj tip skolioza uvijek treba operacijska liječenja jer brzo napreduju i kompromitiraju disanje.
Posturalne skolioze se liječe korekcijom statike, odnosa dužine nogu koje treba ujednačiti. Obično se izrade ortopedski ulošci za oba stopala od kojih je deblji onaj koji ide pod kraću nogu te se funkcionalno kraća noga produži. Ukoliko je razlika u dužini nogu veća od 2 cm za korekciju dužine potrebno je izraditi ortopedske cipele koje imaju zadebljanje prema željenoj korekciji visine. Razlika u dužini nogu može se liječiti i operativnim putem: ako djeca još uvijek rastu onda se može usporiti – zaustaviti rast duže noge ili se nakon završetka rasta može produžiti kraća noga. Uz korekciju statike uvijek je potrebno započeti s fizikalnom terapijom – vježbicama istezanja mišića oko zdjelice i natkoljenica.