LUKSACIJA PATELE

LUKSACIJA PATELE


Što je patela? 

Iver (lat. patella), u svakodnevnom govoru “čašica” koljena, je najveća sezamska kost u ljudskom tijelu. Patela je trokutastog oblika i blago ispupčena na svojoj prednjoj strani, a podijeljena uzdužnim srednjim grebenom na stražnjoj, zglobnoj strani. Na stražnjoj se strani patele nalazi najdeblja hrskavica u ljudskom tijelu koja ponegdje doseže do 7 mm debljine. Patela se nalazi u prednjem dijelu koljena unutar koštanog udubljenja donjeg okrajka bedrene kosti – femura i čini dio ekstenzornog mehanizama koljena preko veza s tetivom kvadricepsa na svojoj bazi (gornji pol) i ligamenta patele na vršku (donji pol) patele. Valja istaknuti da je stražnji dio patele podijeljen vertikalnom izbočinom koja odgovara udubljenju donjeg kraja femura te time sprječava pretjerani pomak patele u stranu. Na bočne strane patele vežu se zglobne ovojnice koljena sastavljene od više slojeva ligamenata koji poput jedara doprinose stabilnosti patele. Glavna funkcija patele je povećati udaljenost između mišića kvadricepsa i centra rotacije koljena te tako produljiti polugu kvadricepsa i pojačavati silu ekstenzije – ispružanja koljena za do 50 %. Zajedno s femurom, patela čini patelofemoralni zglob koji je sastavni dio koljena. Zbog karakteristične građe patelofemoralnog zgloba koji je plitak i neskladan zglob između patele i femura, njegova stabilnost u značajnoj mjeri ovisi o mekim tkivima koja ga okružuju i stabiliziraju statički i dinamički. Stoga se patelofemoralni zglob zbog svoje specifične koštane anatomije i brojnih ligamentarnih struktura i mišića koji djeluju dinamički na patelu, s biomehaničkoga gledišta smatra jednim od najkompleksnijih zglobova u ljudskom tijelu. 

Što je primarna luksacija patele – traumatsko iščašenje patele kod djece i adolescenata? 

Ozljede koljena spadaju među najčešće ozljede sustava za kretanje kod osoba koje se bave rekreativnim i profesionalnim sportom, ali isto tako se događaju i pri svakodnevnim aktivnostima. Kod djece ozljede koljena još su učestalije i predstavljaju oko 5 % svih ozljeda zbog kojih se djeca u dobi od 1 do 18 godina javljaju u ambulantu hitne pomoći.  

Akutna primarna luksacija patele (iščašenje patele prvi put)  predstavlja traumatski poremećaj normalnog i ranije nenarušenog položaja patele u odnosu na femur, i to uglavnom pomak patele prema vanjskoj strani koljena. Nakon puknuća prednjeg križnog ligamenta, primarna luksacija patele – traumatsko iščašenje patele je drugi najčešći uzrok traumatskog izljeva krvi u koljeno (hemartros) i čini otprilike 3% svih traumatskih ozljeda koljena. Kod djece do 14 godina primarna luksacija patele najčešća je ozbiljna ozljeda koljena praćena akutnim hemartrosom. Više istraživanja je pokazalo da ženski spol i mlađa dob predstavljaju veći rizik za primarnu luksaciju patele te da rizik opada sa starošću. Postoje i određene anatomske varijante kod djece u građi patele, donjeg dijela bedrene kosti i usmjerenja osovina donjeg ekstremiteta koji predisponiraju traumatsko iščašenje patele. Predisponirajući čimbenici za povećanu nestabilnost patele su: displazija donjeg dijela femura, visoko položena patela, povećana antetorzija femura, povećana vanjska rotacija tibije, vanjski nagib patele, hipoplazija dijela kvadricepsa, pronacija subtalarnog zgloba, valgus potkoljenice i povećani laksitet ligamenata.  

Akutna primarna luksacija patele najčešće se događa zbog ozljede koljena tijekom sportske ili neke druge fizičke aktivnosti. Ipak ono što na prvi pogled iznenađuje je da do traumatskog iščašenja patele uglavnom dolazi prilikom nekontaktne ozljede. Dakle, u oko 90% slučajeva traumatskog iščašenja patele radi se o ozljedi koljena prilikom koje dijete nije u fizičkom kontaktu s drugom osobom. Tipični mehanizam nastanka je kod minimalno skupljenog koljena, kada je potkoljenica odmaknuta u stranu, a trup tijela je započeo s rotacijom. Drugi, rijeđi uzroci traumatskog iščašenja patele su direktni udarci u koljeno. 

Kako dokazati primarnu traumatsku luksaciju patele – iščašenje patele kod djece i adolescenata? 

Primarna traumatska luksacija patele dramatičan je događaj i većina djece opisuje ozljedu koljena kao da je koljeno „iskočilo prema van“ te je nakon toga uslijedio pad. Kod jednog dijela ozlijeđenih dođe do spontanoga povratka patele na odgovarajuće mjesto prilikom ispružanja koljena (spontana repozicija) dok je kod drugih potrebno napraviti aktivnu repoziciju. Kod djece prilikom pregleda dječjeg ortopeda kliničke manifestacije variraju od izuzetne bolnosti i velike otekline koljena do gotovo potpuno bezbolnog koljena. Uglavnom djeca šepaju kod pregleda i imaju ograničenje pokretljivosti u koljenu. Prilikom palpacije koljena tipično se nalazi izljev u koljenu – hemartros, prisutna je bolnost unutrašnje strane patele i vanjske strane bedrene kosti. Ako patela nije pretjerano bolna, onda se može napraviti i tzv. test straha od luksacije patele koji je pozitivan ako dijete ima strah da će mu patela ponovno „iskočiti vani“. Obavezno se prilikom pregleda treba napraviti RTG snimanje koljena u tri projekcije: AP (anterio-posteriorna; prednji pogled), LL (latero-lateralna; bočni pogled) i aksijalna (uzdužna) snimka patele. Na RTG snimkama traži se postojanje osteohondralne frakture (koštanohrskavičnog prijeloma) ili slobodnog zglobnog tijela koje često nastane tako što se odlomi dio patele ili bedrene kosti nakon iščašenja patele. Ponekad, ako nismo sigurni u mehanizam nastanka ozljede koljena ili sumnjamo da se radi o primarnoj traumatskoj luksaciji patele, a klinički testovi nisu uvjerljivi, preporuča se napraviti snimanje MR.  

U više od 90 % slučajeva kod iščašenja patele dolazi do puknuća dijela bočne strane zglobne ovojnice koljena, ligamenta koji se naziva medijalni patelofemoralni ligament (MPFL) što se može vidjeti na MR snimkama. Obzirom da je MPFL primarni pasivni stabilizator patele koji sprječava pretjerani pomak patele prema vani, njegova ozljeda može uzrokovati pojavu nestabilnosti patele. Drugim riječima, nakon primarne traumatske luksacije patele šanse za ponovno iščašenje rastu te je zbog toga potrebno provesti odgovarajuće liječenje. Ostale ozljede koljena koje se događaju u manjem postotku kod iščašenja patele su puknuće križnih ligamenata i oštećenja meniska koljena. 

Kako liječiti primarnu traumatsku luksaciju patele – iščašenje patele kod djece i adolescenata? 

Svako dijete nakon primarne traumatske luksacije patele treba pregled dječjeg ortopeda. Temeljem RTG snimki možemo utvrditi postojanje eventualnog koštanohrskavičnog prijeloma. Ako postoji slobodni koštanohrskavični ulomak u koljenu potrebno je napraviti hitni operacijski zahvat popravka prijeloma posebnim vijcima ili, kod manjih ulomaka kada ne postoji mogućnost stabilizacije ulomka vijcima, odlomljeni dio kosti odstraniti iz koljena. Operacijska tehnika koja se uglavnom koristi je artroskopija koljena, tako što se kroz male ulaze na koži uđe u koljenski zglob kamerom i odgovarajućim instrumentima te se izvrši  operacija. Ponekad, kako bi se odlomljeni dio kosti fiksirao vijcima treba napraviti veći rez na koljenu. Za vrijeme operacije dobro je napraviti i šivanje unutrašnjih ligamenta patele kako bi se patela učinila stabilnijom.  

Ukoliko se na RTG snimkama ne vide koštanohrskavične ozljede, nema kriterija za hitnu operaciju te je takvo koljeno najbolje imobilizirati ortozom ili sadrenom longetom u ispruženom položaju koljena kroz par dana. Za vrijeme imobilizacije koljeno se ne smije skupljati jer se tako daje šansa ligamentima zglobne ovojnice i MPFL-u da zarastu. Za vrijeme nošenja imobilizacije potrebno je, naročito u prvim danima nakon ozljede, nanositi hladne obloge na koljeno, a cijelo vrijeme provoditi fizikalnu terapiju održavanja tonusa mišića kvadricepsa. Kod većine slučajeva iščašenja patele nakon imobilizacije djeca mogu slobodno hodati – opteretiti ozlijeđenu nogu tako da nije potrebno potpuno rasterećenje podlaktičnim štakama već djeca hodaju uz opterećenje do granice boli. Zatim se tjedan dana od ozljede na koljeno postavlja ortoza za patelu koja ima okruglasti otvor s prednje strane, a djeca se postepeno aktivno uključuju u fizikalnu terapiju. 

Kako liječiti ponovljenu luksaciju patele – nestabilnost patele kod djece i adolescenata? 

Kod većeg dijela ozlijeđene djece nakon liječenja prvog traumatskog iščašenja patele imobilizacijom i fizikalnom terapijom neće biti nestabilnosti, a ponovno će se luksacija  patele javiti u od 15% do 44% slučajeva. Ukoliko dolazi do ponovnih iščašenja patele i dijete ima osjećaj nestabilnosti koljena, a provedeno je adekvatno konzervativno liječenje fizikalnom terapijom, potrebno je učiniti novi klinički pregled dječjeg ortopeda. Kod kliničkog pregleda osobito se gleda pomičnost patele u stranu te se pomak od više od 50% širine patele u stranu smatra prevelikim i u pravilu uzrokuje osjećaj straha od ponovnog iščašenja. Također se kod pregleda gledaju i drugi faktori koji doprinose nestabilnosti patele kao osovine nogu, istezljivost ligamenata, položaj stopala i snaga mišića kvadricepsa.  

Ponovljene nestabilnosti – luksacije patele javljaju se s većom učestalošću kod djece i mogu uzrokovati oštećenje zglobne hrskavice, osteohondralne frakture, trajne nestabilnosti patele, bol, smanjenje aktivnosti i posljedične degenerativne promjene patelofemoralnog zgloba. U slučajevima kada je patela nestabilna i djeca imaju osjećaj ograničenja prilikom svakodnevnih aktivnosti, potreban je operacijski zahvat. Često je za stabilizaciju patele indicirana rekonstrukcija MPFL-a. Prilikom rekonstrukcije kao nadomjestak originalnom – nativnom MPFL-u koriste se tetive koje se uzimaju oko istog koljena koje se operira. Rekonstrukcija MPFL-a se radi kao samostalan zahvat ili kao dio kompleksnijeg zahvata na koljenu, ovisno o nalazima dodatne obrade. Nakon rekonstrukcije MPFL-a u pravilu se koljeno imobilizira ortozom kroz par tjedana i provodi se fizikalna terapija prema odgovarajućim protokolima. Povratak sportskim aktivnostima se očekuje nakon 4 – 5 mjeseci. Rezultati liječenja nestabilnosti patele rekonstrukcijom MPFL-a su se pokazali uspješni, patela postaje stabilnija, a djeca se mogu baviti aktivnostima koje ih ispunjavaju i vesele. 

Scroll to Top